| 杜の穂倉 商 品 ご 注 文 書 |
申込者氏名・住所等
| 氏 名 | |
| 住 所 | |
| 電話番号 | |
| 備 考 |
送り先が異なる場合は下記にご記入願います
| 氏 名 | |
| 住 所 | |
| 電話番号 | |
| 備 考 |
| 商品名 | 単 価 | 注文個数 | 合 計 |
| 小清水米 [精白米]（２ｋｇ） | １０００円 | ||
| 小清水米 [精白米]（３ｋｇ） | １５００円 | ||
| 小清水米 [精白米]（５ｋｇ） | ２５００円 | ||
| 小清水米 [玄米]（２ｋｇ） | ７００円 | ||
| 小清水米 [玄米]（３ｋｇ） | １５００円 | ||
| 小清水米 [玄米]（５ｋｇ） | ２５００円 | ||
| 鶏炭火焼 はなどう鶏っこ | ５２０円 | ||
| 黒花うどん [うどんつゆ付き]（４６０g） （クール便[冷凍]にて発送となります。） |
２５０円 | ||
| 牛乳甘酒“穂倉千徳”（８本セット） | ３０００円 | ||
| 合 計 |
※この画面をプリンターに打ち出して御使用願います。
※御希望の商品数をご記入後、FAXにて「杜の穂倉」まで送付願います。
※商品総額に「送料・代引き手数料「が追加されます。
また、クール便は追加料金が掛かります。
※送付先 「杜の穂倉 FAX番号：０９８４−４２−１８４０」